My Dermatologia (MD) | Qual o panorama português sobre esta doença?

Dr. Pedro Mendes Bastos (PMB) | A dermatite atópica (DA) é uma doença de pele que pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente na infância. É também conhecida como eczema atópico e estes termos são sinónimos. É atualmente considerada a doença inflamatória crónica da pele mais frequente em todo o mundo. É particularmente frequente em bebés, crianças e adolescentes, estimando-se que possa afetar 20 % da população em idade pediátrica nos países desenvolvidos. Habitualmente melhora com o avançar dos anos, podendo persistir para a vida adulta em 1/3 dos casos. Em Portugal, estima-se que a DA afete aproximadamente 360 000 pessoas, das quais 70 000 têm uma forma moderada a grave, com grande repercussão na sua qualidade de vida, capacidade de trabalho e aproveitamento escolar. No meu entender, o panorama da DA em Portugal tem sofrido avanços nos últimos anos, tendo sido feito um grande esforço no sentido de disseminar informação sobre esta doença, quer na comunidade médica, quer na sociedade. Os enormes desenvolvimentos farmacológicos e de conhecimento científico a que temos assistido recentemente trazem-nos a obrigação ética de fazer chegar soluções às pessoas que sofrem diariamente com DA. Nos últimos anos, os médicos dermatologistas que são também investigadores em ensaios clínicos também têm participado em ensaios clínicos multicêntricos, possibilitando o acesso dos doentes portugueses à inovação terapêutica e colocando o nosso país em destaque na investigação internacional em DA, o que é algo muito relevante e que importa sublinhar.

MD | Quais os principais diagnósticos diferenciais que podem gerar dúvidas em contexto clínico?

PMB | O médico de família é habitualmente o primeiro contacto do doente com o sistema de saúde. O especialista em MGF está familiarizado com esta doença, particularmente na faixa etária pediátrica, pela sua apresentação clínica mais típica. É importante transmitir que acreditamos existir subdiagnóstico e subtratamento de alguns adultos com DA moderada-a-grave, importando sublinhar que o especialista em MGF deve estar atento a esta doença em doentes de todas as idades. A DA em idade adulta pode apresentar-se clinicamente de forma semelhante à DA em idade pediátrica, com eczemas crónico-recidivantes nas pregas (mais frequentemente antecubitais, popliteias, cervical, etc.), ou então de forma diferente, com eczema fundamentalmente em áreas localizadas (como as pálpebras, face ou mãos), em eritrodermia (com ~90 % de envolvimento do tegumento cutâneo) ou outras. Em idade adulta, outros diagnósticos podem simular DA, nomeadamente linfomas cutâneos, psoríase, toxidermias, dermites de contacto alérgicas, dermatoses infeciosas, etc. Por isso, a partilha destes casos com o especialista em Dermatologia é importante, quer para o estabelecimento do diagnóstico correto, quer para início de terapêutica adequada.

MD | Apesar de não haver cura, que tipo de tratamentos poderão ser utilizados para combater esta doença?

PMB | A DA é uma dermatose imuno-mediada que não tem uma causa simples ou única: é determinada pela interação entre fatores de predisposição genéticos e fatores ambientais. Não é uma doença alérgica, e, apesar da sua fisiopatologia não estar ainda totalmente elucidada, as alterações na barreira epidérmica e a disfunção imune do tipo Th2 são os dois vetores fundamentais para desencadear e perpetuar a DA. O tratamento é dirigido aos dois vetores fundamentais que concorrem para a perpetuação da DA: a otimização diária da função barreira da pele e a utilização de terapêutica anti-inflamatória. Enquanto a primeira é comum a todos os graus de gravidade, a segunda irá variar conforme o grau de gravidade de cada doente, entre terapêuticas apenas tópicas ou complementando terapêutica tópicas com sistémicas e/ou fototerapia.

MD | Os hábitos de vida poderão ser também um fator importante. Que hábitos devem ser recomendados pelos especialistas?

PMB | Os hábitos de vida essenciais para as pessoas com DA prendem-se com a otimização da função barreira da pele, através da utilização de produtos bem formulados de higiene e emolientes, uso de vestuário adequado bem como minimização de estímulos irritativos à pele. Encontrar estratégias personalizadas de controlo de stresse e evitar o tabagismo, ativo ou passivo, também são recomendações úteis.

MD | Quanto à dermatite atópica moderada a grave, que soluções já existem? Têm surgido novas soluções que os doentes ou os profissionais sentissem falta para combate a esta doença?

PMB | As pessoas que vivem com formas moderadas a grave de DA são aquelas que não conseguirão controlar a sua doença de pele com os tratamentos habituais, vulgarmente designados por tratamentos tópicos (cremes, pomadas, loções e outros produtos de aplicação na pele). Estas pessoas precisam frequentemente de complementar os tratamentos tópicos com medicamentos sistémicos (sejam elas, orais ou injetáveis). Para bebés a partir dos seis meses, crianças, adolescentes e adultos com DA moderada a grave, encontram-se neste momento aprovados vários fármacos inovadores, incluindo medicamentos biotecnológicos (de administração subcutânea) e orais (inibidores da via Janus-Cinase). Nos últimos seis anos, foram aprovados pelas Agência Europeia do Medicamento (EMA) vários novos medicamentos para o tratamento da DA moderada a grave, que são eficazes e seguros. Trata-se de uma excelente notícia para as pessoas que sofrem com esta doença diariamente e, por vezes, há vários anos, tendo já tentado vários tratamentos imunossupressores, cuja eficácia e segurança não corresponde às necessidades de controlo de longo prazo que a DA implica. O acesso a estas novas soluções terapêuticas inovadoras ainda não é ideal em Portugal e teremos de refletir sobre novas formas de permitir a equidade para todos os doentes com DA moderada a grave. Consultar o estudo “Dermatite Atópica: Melhorar o Acesso dos Doentes aos Cuidados de Saúde em Dermatologia”, publicado online, no passado 17 de maio de 2023, no Portuguese Journal of Dermatology and Venereology, permitirá compreender de forma mais aprofundada o que está em cima da mesa neste momento.

MD | De que forma estas soluções terapêuticas e não farmacológicas podem melhorar a qualidade de vida dos doentes?

PMB | O prurido é o sintoma cardinal, podendo ter um impacto devastador na qualidade de vida, perturbando o sono, as aprendizagens e a concentração para trabalhar. Quando questionados, os doentes frequentemente referem que a sua primeira prioridade é o controlo do prurido; e logo depois a melhoria das lesões cutâneas. O prurido na DA é mediado fundamentalmente por interleucinas (prurido não histaminérgico); neste sentido, a utilização de anti-histamínicos na DA tem um efeito mínimo no seu controlo, sendo necessário controlar a inflamação de forma adequada e ajustada à gravidade de cada caso. Possibilitando uma estabilização da dermatose e redução do número de crises ao longo do tempo, a melhoria na qualidade de vida chegará, com otimização do sono e sendo novamente possível levar a cabo as atividades do dia a dia de forma mais normal possível.

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My Dermatologia (MD) | Qual o panorama português sobre esta doença?

Dr. Pedro Mendes Bastos (PMB) | A dermatite atópica (DA) é uma doença de pele que pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais frequente na infância. É também conhecida como eczema atópico e estes termos são sinónimos. É atualmente considerada a doença inflamatória crónica da pele mais frequente em todo o mundo. É particularmente frequente em bebés, crianças e adolescentes, estimando-se que possa afetar 20 % da população em idade pediátrica nos países desenvolvidos. Habitualmente melhora com o avançar dos anos, podendo persistir para a vida adulta em 1/3 dos casos. Em Portugal, estima-se que a DA afete aproximadamente 360 000 pessoas, das quais 70 000 têm uma forma moderada a grave, com grande repercussão na sua qualidade de vida, capacidade de trabalho e aproveitamento escolar. No meu entender, o panorama da DA em Portugal tem sofrido avanços nos últimos anos, tendo sido feito um grande esforço no sentido de disseminar informação sobre esta doença, quer na comunidade médica, quer na sociedade. Os enormes desenvolvimentos farmacológicos e de conhecimento científico a que temos assistido recentemente trazem-nos a obrigação ética de fazer chegar soluções às pessoas que sofrem diariamente com DA. Nos últimos anos, os médicos dermatologistas que são também investigadores em ensaios clínicos também têm participado em ensaios clínicos multicêntricos, possibilitando o acesso dos doentes portugueses à inovação terapêutica e colocando o nosso país em destaque na investigação internacional em DA, o que é algo muito relevante e que importa sublinhar.

MD | Quais os principais diagnósticos diferenciais que podem gerar dúvidas em contexto clínico?

PMB | O médico de família é habitualmente o primeiro contacto do doente com o sistema de saúde. O especialista em MGF está familiarizado com esta doença, particularmente na faixa etária pediátrica, pela sua apresentação clínica mais típica. É importante transmitir que acreditamos existir subdiagnóstico e subtratamento de alguns adultos com DA moderada-a-grave, importando sublinhar que o especialista em MGF deve estar atento a esta doença em doentes de todas as idades. A DA em idade adulta pode apresentar-se clinicamente de forma semelhante à DA em idade pediátrica, com eczemas crónico-recidivantes nas pregas (mais frequentemente antecubitais, popliteias, cervical, etc.), ou então de forma diferente, com eczema fundamentalmente em áreas localizadas (como as pálpebras, face ou mãos), em eritrodermia (com ~90 % de envolvimento do tegumento cutâneo) ou outras. Em idade adulta, outros diagnósticos podem simular DA, nomeadamente linfomas cutâneos, psoríase, toxidermias, dermites de contacto alérgicas, dermatoses infeciosas, etc. Por isso, a partilha destes casos com o especialista em Dermatologia é importante, quer para o estabelecimento do diagnóstico correto, quer para início de terapêutica adequada.

MD | Apesar de não haver cura, que tipo de tratamentos poderão ser utilizados para combater esta doença?

PMB | A DA é uma dermatose imuno-mediada que não tem uma causa simples ou única: é determinada pela interação entre fatores de predisposição genéticos e fatores ambientais. Não é uma doença alérgica, e, apesar da sua fisiopatologia não estar ainda totalmente elucidada, as alterações na barreira epidérmica e a disfunção imune do tipo Th2 são os dois vetores fundamentais para desencadear e perpetuar a DA. O tratamento é dirigido aos dois vetores fundamentais que concorrem para a perpetuação da DA: a otimização diária da função barreira da pele e a utilização de terapêutica anti-inflamatória. Enquanto a primeira é comum a todos os graus de gravidade, a segunda irá variar conforme o grau de gravidade de cada doente, entre terapêuticas apenas tópicas ou complementando terapêutica tópicas com sistémicas e/ou fototerapia.

MD | Os hábitos de vida poderão ser também um fator importante. Que hábitos devem ser recomendados pelos especialistas?

PMB | Os hábitos de vida essenciais para as pessoas com DA prendem-se com a otimização da função barreira da pele, através da utilização de produtos bem formulados de higiene e emolientes, uso de vestuário adequado bem como minimização de estímulos irritativos à pele. Encontrar estratégias personalizadas de controlo de stresse e evitar o tabagismo, ativo ou passivo, também são recomendações úteis.

MD | Quanto à dermatite atópica moderada a grave, que soluções já existem? Têm surgido novas soluções que os doentes ou os profissionais sentissem falta para combate a esta doença?

PMB | As pessoas que vivem com formas moderadas a grave de DA são aquelas que não conseguirão controlar a sua doença de pele com os tratamentos habituais, vulgarmente designados por tratamentos tópicos (cremes, pomadas, loções e outros produtos de aplicação na pele). Estas pessoas precisam frequentemente de complementar os tratamentos tópicos com medicamentos sistémicos (sejam elas, orais ou injetáveis). Para bebés a partir dos seis meses, crianças, adolescentes e adultos com DA moderada a grave, encontram-se neste momento aprovados vários fármacos inovadores, incluindo medicamentos biotecnológicos (de administração subcutânea) e orais (inibidores da via Janus-Cinase). Nos últimos seis anos, foram aprovados pelas Agência Europeia do Medicamento (EMA) vários novos medicamentos para o tratamento da DA moderada a grave, que são eficazes e seguros. Trata-se de uma excelente notícia para as pessoas que sofrem com esta doença diariamente e, por vezes, há vários anos, tendo já tentado vários tratamentos imunossupressores, cuja eficácia e segurança não corresponde às necessidades de controlo de longo prazo que a DA implica. O acesso a estas novas soluções terapêuticas inovadoras ainda não é ideal em Portugal e teremos de refletir sobre novas formas de permitir a equidade para todos os doentes com DA moderada a grave. Consultar o estudo “Dermatite Atópica: Melhorar o Acesso dos Doentes aos Cuidados de Saúde em Dermatologia”, publicado online, no passado 17 de maio de 2023, no Portuguese Journal of Dermatology and Venereology, permitirá compreender de forma mais aprofundada o que está em cima da mesa neste momento.

MD | De que forma estas soluções terapêuticas e não farmacológicas podem melhorar a qualidade de vida dos doentes?

PMB | O prurido é o sintoma cardinal, podendo ter um impacto devastador na qualidade de vida, perturbando o sono, as aprendizagens e a concentração para trabalhar. Quando questionados, os doentes frequentemente referem que a sua primeira prioridade é o controlo do prurido; e logo depois a melhoria das lesões cutâneas. O prurido na DA é mediado fundamentalmente por interleucinas (prurido não histaminérgico); neste sentido, a utilização de anti-histamínicos na DA tem um efeito mínimo no seu controlo, sendo necessário controlar a inflamação de forma adequada e ajustada à gravidade de cada caso. Possibilitando uma estabilização da dermatose e redução do número de crises ao longo do tempo, a melhoria na qualidade de vida chegará, com otimização do sono e sendo novamente possível levar a cabo as atividades do dia a dia de forma mais normal possível.

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Ao ser muito frequente em crianças, a especialista procurou elucidar os colegas sobre as lesões típicas e que distinguem este de outros diagnósticos, bem como, saber como atuar e quando encaminhar. O corticoide tópico continua a ser o mais aplicado, mas a Dr.ª Ana Paula Vieira alerta: “Temos de o saber usar e quando não funciona temos de o associar a outros medicamentos. E, dependendo da extensão da doença, aplicar outros tratamentos, como por exemplo, terapias sistémicas”.

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Ao ser muito frequente em crianças, a especialista procurou elucidar os colegas sobre as lesões típicas e que distinguem este de outros diagnósticos, bem como, saber como atuar e quando encaminhar. O corticoide tópico continua a ser o mais aplicado, mas a Dr.ª Ana Paula Vieira alerta: “Temos de o saber usar e quando não funciona temos de o associar a outros medicamentos. E, dependendo da extensão da doença, aplicar outros tratamentos, como por exemplo, terapias sistémicas”.

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A docente da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) considera muito importante “esclarecer os pais acerca de algumas questões, que podem não ser colocadas de forma espontânea, mas que depois surgem, habitualmente em casa, quando falam com amigos ou quando vão à farmácia”.

Uma das questões que a especialista aponta está relacionada com o tratamento da dermatite atópica com corticoides tópicos. No seu entender, é fundamental “explicar que a aplicação indiscriminada é tão errada como é a corticofobia”. Assim, refere que devem ser explicados “os riscos e os benefícios, de que forma devem ser utilizados ou quais as alternativas terapêuticas”.

Muito comuns são também perguntas relacionadas com alergias ou com a suspeita de alergia alimentar. A Prof.ª Doutora Maria João Cruz observa que é muito frequente chegarem à consulta pais que fazem por conta e risco uma evicção de alimentos, por vezes, “sem nenhum benefício ou melhoria do ponto de vista de crises de dermatite atópica”, portanto, diz que “é importante explicar que a alergia alimentar muito raramente é um fator de agravamento da dermatite atópica”. Por outro lado, “quando há efetivamente uma suspeita de alergia alimentar, devem ser feitos testes de provocação oral, porque só assim poderá fazer sentido a eliminação de determinados alimentos na alimentação, para não serem feitas dietas restritivas desnecessárias”.

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A docente da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) considera muito importante “esclarecer os pais acerca de algumas questões, que podem não ser colocadas de forma espontânea, mas que depois surgem, habitualmente em casa, quando falam com amigos ou quando vão à farmácia”.

Uma das questões que a especialista aponta está relacionada com o tratamento da dermatite atópica com corticoides tópicos. No seu entender, é fundamental “explicar que a aplicação indiscriminada é tão errada como é a corticofobia”. Assim, refere que devem ser explicados “os riscos e os benefícios, de que forma devem ser utilizados ou quais as alternativas terapêuticas”.

Muito comuns são também perguntas relacionadas com alergias ou com a suspeita de alergia alimentar. A Prof.ª Doutora Maria João Cruz observa que é muito frequente chegarem à consulta pais que fazem por conta e risco uma evicção de alimentos, por vezes, “sem nenhum benefício ou melhoria do ponto de vista de crises de dermatite atópica”, portanto, diz que “é importante explicar que a alergia alimentar muito raramente é um fator de agravamento da dermatite atópica”. Por outro lado, “quando há efetivamente uma suspeita de alergia alimentar, devem ser feitos testes de provocação oral, porque só assim poderá fazer sentido a eliminação de determinados alimentos na alimentação, para não serem feitas dietas restritivas desnecessárias”.

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A docente da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) considera muito importante “esclarecer os pais acerca de algumas questões, que podem não ser colocadas de forma espontânea, mas que depois surgem, habitualmente em casa, quando falam com amigos ou quando vão à farmácia”.

Uma das questões que a especialista aponta está relacionada com o tratamento da dermatite atópica com corticoides tópicos. No seu entender, é fundamental “explicar que a aplicação indiscriminada é tão errada como é a corticofobia”. Assim, refere que devem ser explicados “os riscos e os benefícios, de que forma devem ser utilizados ou quais as alternativas terapêuticas”.

Muito comuns são também perguntas relacionadas com alergias ou com a suspeita de alergia alimentar. A Prof.ª Doutora Maria João Cruz observa que é muito frequente chegarem à consulta pais que fazem por conta e risco uma evicção de alimentos, por vezes, “sem nenhum benefício ou melhoria do ponto de vista de crises de dermatite atópica”, portanto, diz que “é importante explicar que a alergia alimentar muito raramente é um fator de agravamento da dermatite atópica”. Por outro lado, “quando há efetivamente uma suspeita de alergia alimentar, devem ser feitos testes de provocação oral, porque só assim poderá fazer sentido a eliminação de determinados alimentos na alimentação, para não serem feitas dietas restritivas desnecessárias”.

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Esta é uma doença que tem cada vez mais impacto negativo nos doentes, interferindo na sua qualidade de vida. O Dr. Bruno Duarte alerta para a necessidade de reencaminhar doentes e valorizar sintomas de prurido.

A comichão causada por estas lesões leva à privação de sono e, muitas vezes, à frustração dos doentes. O apoio e acompanhamento da evolução da doença é essencial, principalmente nas fases mais avançadas em que o doente poderá querer desistir do tratamento, devido ao seu processo longo e demorado. 

É essencial que os médicos avaliem os sintomas ou, em caso de dúvida, recomendem o serviço de Dermatologia. Já no tratamento, o especialista destaca: “Estamos a viver numa verdadeira era de revolução terapêutica na dermatite atópica”, refere, já que atualmente existem tratamentos “realmente inovadores, muito eficazes e seguros” que conseguem tratar estes doentes e melhorar a qualidade de vida. 

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Neste projeto colaborativo entre a biodisponibilidade a química do vinho, as investigadoras identificaram cerca de 20 moléculas com potencial para aplicação na terapia fotodinâmica, através de um hidrogel. O trabalho surge, assim, como uma alternativa numa “área que ainda tem soluções muito limitadas a nível do número de moléculas que podem ser utilizadas”.

“Já tínhamos encontrado no vinho moléculas com tonalidades azuis e, nessa linha de pensamento, sintetizamos novas moléculas com novos grupos estruturais que também apresentam a cor azul – é um dos requisitos necessários para esta terapia, que implica a utilização de uma molécula fotosensitizadora, que absorve a luz vermelha”, começa por explicar a Prof.ª Doutora Joana Oliveira.

Segundo a investigadora, o que se pretende neste processo é que “ocorra é uma excitação da molécula pela luz”, levando a que a “energia seja passada ao oxigénio e se dê a formação de espécies reativas de oxigénio ou do oxigénio singleto, a molécula principal que, depois, irá atacar as células doentes e que levará à morte celular”.

A Prof.ª Doutora Iva Fernandes acrescenta: “Através das espécies reativas de oxigénio que são produzidas, e uma vez que temos um crescimento descontrolado nas células que estão afetadas, conseguimos que estas espécies atuem mais sobre estas células, que estão constantemente em divisão, e, desta forma, inibimos o seu crescimento, afetando pouco, ou em níveis bastante reduzidos, as células saudáveis”, destaca.

“Os polifenóis sempre foram pensados como moléculas antioxidantes, mas, neste caso, o que estamos a fazer é incorporar outro tipo de grupos que lhe dão uma capacidade diferente”, complementa a Prof.ª Doutora Joana Oliveira.

A ideia de incorporar um hidrogel neste processo surgiu devido à sua estrutura semissólida. Além disso, por ser constituído por água, é transparente, sendo um veículo que não tem interferência na luz utilizada na terapia fotodinâmica. A Prof.ª Doutora Iva Fernandes adianta ainda que “as moléculas são estáveis neste tipo de sistema semissólido”, que, por sua vez, “adquire a tonalidade do pigmento, que será uma tonalidade azul ou esverdeado, dependendo da molécula”.

No caso da psoríase e da dermatite atópica, as investigadoras realçam o potencial desta terapia como alternativa à medicação, podendo ainda ser “revolucionária” e transmitir “muita qualidade de vida”.

“Quando se está com comichão constante e com feridas na pele, os doentes não têm vontade de expor as áreas afetadas, porque não é esteticamente agradável. Portanto, quanto mais conseguirmos apoiar uma terapia que é não invasiva e que evita todo o tipo de medicação que estes doentes têm de tomar, acho que é extremamente benéfico”, considera a Prof.ª Doutora Iva Fernandes.

Ainda que as investigadoras considerem necessário encontrar mais soluções para a terapia fotodinâmica, de modo a que este esquema possa ser adotado pelo Estado e pelos hospitais, o passo seguinte do projeto prende-se com a realização de testes a nível de modelos de doença e de cultura celular, sendo ambição das estudiosas validar os resultados obtidos até ao momento através de ensaios pré-clínicos em ratinhos ou outro tipo de modelo animal.

Para as Prof.ªs Iva Fernandes e Joana Oliveira, o objetivo primordial é tornar a tecnologia acessível a todos, equacionando o uso de fontes de luz alternativas, que não obrigassem ao uso de um equipamento específico e que não delimitasse o seu acesso a determinadas faixas da população.

O projeto “Síntese de piranoflavílios azuis inspirada na química do vinho para a Terapia Fotodinâmica tópica” (WINPUT) é financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT), devendo terminar em setembro.

O trabalho conta ainda com o apoio do LAQV – REQUIMTE da Universidade de Aveiro, através dos investigadores Prof.ª Doutora Maria do Amparo Faustino e Prof. Doutor Augusto Tomé.

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De acordo com a decisão tomada pelo Infarmed a 11 de março, o medicamento dupilumab foi aprovado para PAP no tratamento de crianças, entre os 6 e 11 anos, com dermatite atópica grave, “que já tenham sido previamente submetidos a um dos seguintes tratamentos sistémicos: corticosteroides, ciclosporina, azatioprina, metotrexato e micofenolato de mofetil, e que sejam considerados não respondedores e/ou tenham contraindicação absoluta para estes mesmos tratamentos”. Além disso, o PAP não terá custos, abrangendo 20 doentes.

No caso dos adultos com dermatite atópica grave, foi aprovado o PAP de baricitinib, naqueles que “tenham sido previamente submetidos a dupilumab, e que sejam considerados não respondedores e/ou tenham contraindicação absoluta para este tratamento”. Este programa, por sua vez, abrange 10 doentes, mantendo-se sem custos.

Saiba mais aqui.

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